Inschrijfformulier

Tandheelkunde Hattem neemt op dit moment nieuwe patiënten aan.
*Wij proberen u zo snel als mogelijk in te plannen*

U krijgt zo spoedig mogelijk een bevestigingsmail van ons waarin staat dat u ons kunt bellen voor het maken van een afspraak. In deze mail staat ook bij welke tandarts u ingedeeld bent. Bij al uw afspraken zult u bij dezelfde tandarts worden ingepland, mocht dit om verschillende redenen niet mogelijk zijn, dan zal dit in overleg met u gaan.

Vindt u het lastig om via internet uzelf aan te melden, dan kunt u uiteraard altijd telefonisch contact met ons opnemen.

Na aanmelding hopen wij u bij uw eerste consult te mogen verwelkomen in onze praktijk. Wilt u zo vriendelijk zijn om bij dit eerste consult uw identiteitsbewijs mee te nemen naar de praktijk?

Persoonsgegevens

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Adresgegevens

Overige gegevens

Wilt u eventuele gezinsleden bijvoegen dan mag dit met volledige naam en geboortedatum bij opmerkingen worden ingevuld.